调个账提待遇 扩共济优服务——云南省印发职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

　　云南网讯（记者 陈鑫龙） 9月11日，省政府印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员普通门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

　　《办法》适用于本省职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员，核心内容为“调个账、提待遇、扩共济、优服务”4个方面。

　　关于“调个账”，《办法》指出，职工和退休人员的个人账户计入标准都要调整。在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入，同时考虑70岁及以上人员医疗支出较高的实际，确定全省统一的退休人员个人账户划入标准为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。

　　关于“提待遇”，《办法》指出，降低起付标准。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别由30元、60元、90元降为20元、40元、60元。提高退休人员支付比例。一、二、三级定点医疗机构在职职工报销比例分别为60%、55%、50%，退休人员报销比例由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点，最高可报销70%。全省普通门诊自然年度支付限额统一为6000元，超过支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇报销。

　　关于“扩共济”，《办法》指出，个人账户共济使用范围进一步扩大到近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。个人账户可支付参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；支付参保人员本人及其近亲属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　关于“优服务”，《办法》指出，根据临床诊疗需求增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品备药品种和数量；将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。门诊统筹定点零售药店自主制定药品销售价格，医保支付标准按照不高于省药品集中采购平台药品挂网价格的实际销售价格执行。推进电子处方流转。医疗机构不能提供的医保目录内药品，在确保医疗安全的前提下，参保人员可凭省内定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）电子处方在门诊统筹定点零售药店购药，发生的费用可由统筹基金按照规定支付，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。如，从三级医疗机构开出的处方，执行三级医疗机构报销政策；从一级医疗机构开出的处方，执行一级医疗机构报销政策。

　　《办法》明确全省统一于2024年11月1日起施行。